春节期间，许多人与远在他乡的家人和亲友打电话拜年，打电话不外乎有两种方式：一种是直拨对方电话号码，就可与对方通话，这种方式方便，但要多付电话费；另一种是用IP卡，先拨卡号和密码，再拨对方电话号码才能与对方通话，这种方式虽然比前者麻烦，但比前者电话费更便宜。经济条件好的家庭，一般选用第一种方式，因为他们只图方便，并不在乎几个电话钱；而对许多需要经常与远在异国他乡的家人和亲友保持联系，而经济并不宽裕的家庭，用省钱的第二种方式不失为是一种明智的选择。由于作第二种选择的人越来越多，因而导致今年春节前有的城市IP卡一度供不应求。

联想到我国的社会医疗保险，笔者觉得也可把我国现有的医疗保险模式划分为两种类型：

一种是方便型。如“两江”通道模式、海南“板块”模式（即国家正在推行的医保模式）等。这种类型的医保模式职工可以同时在多家(国家劳动和社会保障部规定限制在3-5家)医疗机构定点，职工在这些定点医疗机构中就诊无需办理转诊转院手续(超出这一范围仍然要办转诊转院手续)，让职工感到在当地看病比其它模式更方便、自由。但这种方便和自由是要付出代价的，因为这种类型的医保模式不管采用何种费用结算办法，均无法打破由第三方付费的利益格局，无法避免医患合谋，因而也就无法遏制医院的浪费和医保基金向非医保对象流失现象。在这种情况下，医保部门为了回避医保基金的超支风险，只能做出两种选择：要么采用加重患者个人负担的办法来抑制职工的不合理就诊欲望和行为(在客观上对职工合理的就诊欲望和行为也会起抑制作用)，以减轻医保统筹基金的支付压力；要么以种种理由和名目(如补充保险、大病求助等)不断加大财政和用人单位医保基金的征缴比例。无论做何选择最终结果只能是：要么职工看不起病；要么用人单位、政府参不起保。这一结果在经济发达、青年职工比例大的沿海城市也许暂时表现并不十分明显，而在经济欠发达的中西部地区表现将会尤其突出。

另一种是便宜型。如武汉市商业职工医院的“保险医疗”、国家科技部批准立项正在研究的“四一三”医保模式就是这样一种类型的医保模式。武汉市商业职工医院的“保险医疗”就是由该医院向企业按职工人头数收取一定的保费，医院承担企业参保职工的医保责任。医保费用超支企业不补，结余也全归医院。“四一三”医保模式是在“保险医疗”的基础上加以改进，可在一个城市和地区运行的最新医保模式，其主要作法是：由医保经办机构将全市参保职工的医保费用区分不同标准，根据职工本人的意愿按人头包干给一些符合条件的医院，医院则承担在本院定点职工的医保责任，费用超支由医院自己承担，节余也全归医院。职工如对本人的定点医院的医疗服务质量不满意，可以定期重新选择自己满意的医院定点。由于这两种模式均打破了由第三方付费的利益格局，变医院花别人(医保经办机构和患者)的钱为花医院自己的钱，变医患合谋为医患利益制衡，医院的浪费和医保费用向非医保对象流失现象能得到最有效的遏制，因而大大降低了医疗运行成本，职工就可用目前最低的费用享受到目前最高的医保水平。如武汉市商业职工医院的“保险医疗”从1996年开始只向企业收取每月每位职工40元保费(这仅相当于当时当地职工平均工资的6%左右)，医院就可以向职工提供“三包”：包门诊、包住院、包大病(除器官移植外)不封顶；职工看病用药、做检查(除彩超、CT等高档检查外)患者个人分文不交的医保待遇。因而在武汉有160多家企业4万多职工自愿参加该医院的“保险医疗”。又如国家科技部批准立项研究的“四一三”医保模式于2001年在九江试行了一年，一举改变了九江6年医保费用增幅年年以两位数增长，统筹基金年年大量超支的历史。由于“四一三”模式能有效地遏制医院医保基金的浪费和向非保对象流失，该市行政事业单位参保职工人均每月实际发生统筹费用由2000 年39.33元降至2001年的22.99元，降幅高达41.55%。企业也由2000年的36.18元降至2001年的19.83元，降幅也高达40.63%。九江医保基金的筹集，尽管2000年用双基数（即在职职工和退休职工两个工资基数），2001年仅用单基数（即在职职工工资一个基数），行政事业单位仅2万多职工参保，2000年医保统筹基金就超支297.96万元，而2001年则结余326.29万元（含定点医院和医保经办机构的结余），结余率为31.7%%。企业2000 年医保统筹基金超支392.4万元，而2001年在筹资标准极低的情况下，统筹基金仍结余145.12万元（含定点医院和医保经办机构的结余）。职工的医保质量也并未因医保费用支出减少而下降，全市数万职工参保，一年来医保机构未收到一例反映参保职工医疗质量的投诉。如九江继续采用“四一三”模式，九江就可以做到在确保职工医疗质量的同时，还可以用结余的医保基金来降低患者个人付费比例，从而较大幅度减轻广大职工看病负担。然而，世界上任何事物不可能十全十美，“保险医疗”和“四一三”模式美中不足的是，目前在同一时期职工只能在一家医院定点，要转其它任何一家医院就诊，都必须在本人定点医院办理转诊转院手续。这与前一种类型医保模式相比显得不怎么方便和自由。

以上两种类型的医保模式相互比较，前者更注重职工的就诊方便和自由，而后者更注重职工的看病负担和疗效，同时后者也注重用人单位和政府的经济负担。也许有人问，是否有一种两种类型兼而有之，既方便又便宜的医保模式呢？据笔者所知，这种模式不仅国内没有，国外也没有，否则医疗保险就不是世界性难题了。不过，国家科技部立项研究的“四一三”医保模式正在做这方面的探索：通过“四一三”模式中允许参保职工个人定期自由选择医院定点这一作法，促使职工比较集中地选择一些技术和设备条件好，医疗服务质量高的医院定点，从而加速医疗机构之间的优胜劣汰和医疗资源的优化重组，尽快在一个城市组建两家以上由多家不同专科、不同规模、不同等级的医疗机构组成的医疗服务集团。这样，如职工在一家医疗服务集团定点就如同在多家普通医疗机构定点一样，到那时，采用便宜型医保模式的城市或单位的职工看病也如同用方便型医保模式一样方便和自由。不过，在许多地方要实现这一目标还得有个过程。在这一目标未实现之前，也可以采用在对综合性医院按人头包干的同时，对部分专科医院按病种包干这一过度作法，以便让职工患专科疾病需转本市专科医院，无需办理转诊转院手续。

当我们目前还不能让一种医保模式做到既方便又便宜，在鱼和熊掌不可兼得时，我们作何选择？笔者以为，在一个城市可同时选用上述两种类型的医保模式，究竟偏重何种类型的医保模式，各地可根据自己的具体情况各取所需，不必千篇一律：就全国而言，经济发达城市，如北京、上海的医保基金的征缴比例可高达13-14%(这是一般城市所达不到的)；一些沿海新发展起来的城市，如深圳、珠海的年青职工比例很大，发生的医保费用很少，医保基金积累较多，为了方便职工就医，上述城市可多选择方便型的医保模式。因为这些城市的政府、用人单位、职工的经济承受能力均相对较强。而一些经济欠发达的地方，如中西部地区和困难企业较多的老工业城市，政府、用人单位和职工个人的经济承受能力都非常脆弱，那么，首先考虑的并不是如何让职工看病更方便、更自由，而是如何不仅让职工看得起病，同时还要让政府和用人单位参得起保，所以这些城市和地区应多选择便宜型的医保模式。就一个城市而言，如当地政府财力相对较强，那么党政机关和财政拨款的事业单位以及效益很好的自收自支事业单位和企业，可选择方便型医保模式；而那些经济实力相对较弱的企事业单位、乡镇企业，尤其是下岗职工、个体经济组织顾用人员、个体劳动者等应选择便宜型医保模式；有些财政非常紧张，甚至发工资都困难重重的市、县党政机关也可选用便宜型医保模式。

我国各商业寿险公司也可区别不同经济条件的地区和人群选用不同类型的医保模式，让商业健康险这束“带剌的玫瑰”既好看又好拿，并在一定的范围内与社会医疗保险展开竞争，以便让全国广大人民群众享受到更多不同层次、不同类型、质优价廉的医疗保险服务。

也许有人担心在一个城市同时采用两种类型的医保模式无法操作，或者觉得建两套电脑操作软件系统要多花许多钱。其实便宜型的医保模式操作比方便型医保模式操作要简单、容易得多，两者同时操作可做到互不干扰，而且同时操作也不用另外多花钱。目前九江四一三医保研究中心正准备会同国家软科学“四一三”医保模式可行性研究课题组研究制订具体操作方案。