客户产生投诉的原因很多,无论如何,客户的投诉基本上属于保险合同订立、履行和解除过程中发生的问题。因此,需要根据《保险法》、《合同法》、《民法通则》等有关规定对上述问题进行法律方面的界定,从而探询正确的解决方案。
保险合同订立时没有如实告知导致的合同解除和保险人是否承担保险责任的投诉问题
在保险合同订立前,作为保险合同的双方皆有义务向对方做到如实告知。但是,投保人、被保险人和保险人对上述义务的履行有不同的表现:
(一)投保人、被保险人的如实告知义务履行不当。
对投连产品、分红产品和意外伤害产品,投保人、被保险人如实告知义务的履行问题较少。但是,对健康保险,则投保人、被保险人是否如实告知的问题相对突出。
原因如下:
(1)投保人和被保险人对人身投保单或财务告知内容的理解不准确;
(2)业务员为了使客户的投保能够通过核保关故意误导投保人和被保险人将某些内容不填写,或不真实填写。
法律分析:
1.关于投保人和被保险人对人身投保单和财务告知内容的理解不准确导致没有尽到如实告知义务,应该由投保人、被保险人承担没有尽到如实告知义务的法律后果。因为,投保人、被保险人如实告知义务的法律设定是为保护保险人的利益和其他履行如实告知业务的投保人、被保险人的利益而设定的。对如实告知义务内容的范围应该由保险人来判断,而不是由投保人、被保险人来判断。
但是对如实告知义务范围的认定是受到限制的,并非所有的被保险人没有尽到如实告知义务的保险合同一定是无效的。主要取决于没有如实告知的结果是故意或是过失导致的,以及该没有告知的影响有多大。
根据《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第十条(未如实告知对保险事故发生后的影响)之规定精神,《保险法》第十七条第四款规定的“严重影响”,是指未告知的事项为发生保险事故主要的、决定性的原因。如果保险事故的发生并非由投保人未告知的重大事项引起,可以认定该未告知的事项对保险事故的发生没有“严重影响”,保险人不得以投保人未告知为由,解除保险合同或者不承担保险责任。
例如:投保单中要求被保险人填写的健康资料中有一项:“是否或正在接受药物治疗、外科手术或服用药物”。几乎没有人将此项填写为“是”。是否吸烟或曾吸烟?几乎所有的男性应该填写“是”。
应该说,上述没有如实告知对意外伤害导致的被保险人的死亡之间没有因果关系,因此,保险公司不能以此为借口来否定保险合同的效力。尽管《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》尚未生效,但是其实际上已经起到对各级法院审理保险合同案件的指导作用。
另外,保险公司的合同解除权是否应该受到限制。《最高人民法院关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第四十条(无争议条款的适用)给出了答案。“自合同成立之日起两年内,保险人未行使《保险法》第十七条第二款规定的保险合同解除权的,解除权消灭。但是合同已经终止的除外”。尽管在目前该意见稿尚未生效,但是法院可以在目前的法律体制中以保险公司行使权利(解除权)不当为由而作出有利于投保人、被保险人的判决。
2.保险公司业务员为了使客户的投保能够顺利通过核保关故意误导投保人和被保险人将某些内容不填写,或者是业务员直接在投保单上打勾,最后由投保人、被保险人仅仅在签字处签字,从而导致投保人、被保险人没有履行如实告知义务,该法律后果应该由保险公司承担。
首先《保险法》中有弃权和禁止反言原则。作为保险公司代理人的业务员修改了保险公司原来预定的承保条件,从而使合同在新的条件下成立。保险公司不能以业务员的行为不当为借口来否定保险合同的效力。尽管我国《保险法》中没有将弃权与禁止反言规定到法律条文中,但是我国《合同法》给出了对投保人、被保险人保护的规定。
其次,有关保险代理的法律规定决定了代理人的误导行为或代为填写投保单的行为将不能直接导致保险合同的无效。代理人的代投保人、被保险人签字行为、代填投保单的行为可以视为一手托两家,属于违反代理法的行为。因为,保险代理人是保险公司的代理人,是基于保险公司的利益向投保人推销保险,促成保险合同的订立的。因此,保险公司不能以自己代理人的不当行为而要求代理关系相对人的投保人、被保险人承担不当行为的法律后果。保险公司应该为代理人的行为负责,应该对代理人行为向投保人、被保险人承担相应的法律责任。(连载一)