随心所欲调费率　单方变更不协商

　　问题：　　北京消费者郭某为孩子投保时发现，××保险公司就保险费率做出了显失公平的规定。

　　典型条款：　　《××重大疾病保险条款》　　第七条：“保险费率调整本公司保留提高或降低保险费率之权利。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。本公司进行保险费率调整后，投保人须按调整后的保险费率交纳保险费。”

 　　点评意见：　　费率问题是保险合同的核心内容之一，对其调整实际上是对合同内容作出了实质变更。对此，投保人不仅有知情权，而且根据《合同法》的规定，非经当事人协商一致，任何一方无权擅自变更或解除合同，要修改费率必须征得对方的同意，保险公司不能独享费率调整权。

　　对于不同险种的保险条款及保险费率，中国保监会有着严格的管理制度，或审批或备案，保险公司不得私自变更。确需对已经获得批准或者备案的保险条款和保险费率进行变更的，必须重新申报审批或者备案。而变更后的效力，也要根据具体情况区别对待。就保险费率的调整而言，一般有两种情况：一是中国保监会出于保护社会公众利益和防止不正当竞争的目的，要求保险公司修改或责令停止使用原有的保险费率，对此，投保人无权提出异议，但有权在知悉情况后的合理时间内提出解除合同；二是保险公司出于自身原因调整保险费率，在这种情况下，对于调整后签约的新投保人，如保险公司事先履行了告知义务，则变更具有约束力，投保人不同意，可以不选择该产品；但是，对于费率调整前已经签订的保险合同，无论新的保险费率是否会增加原投保人的支出，保险公司要进行变更，都应与原投保人协商一致，无权强迫原投保人接受变更后的保险费率。

　　该格式条款混淆了费率调整的不同原因，概括性地要求投保人必须接受保险公司的费率调整，不仅使保险公司能够独享费率调整权，而且变相强制投保人投保，剥夺了消费者的自主选择权和公平交易权，是明显的不平等格式条款。

　　理赔扣除互助款　　只讲利益无信誉

　　问题：　　２００３年１月，上海丁先生的妻子参加了××保险公司的“个人住院医疗综合保险”。同时，丁妻也参加了“上海市总工会退休工人因病住院互助补贴”（每年交纳５０元，可享受住院补贴）。２００３年６月，丁妻因妇科病住院进行手术治疗，十几天后出院。理赔时，保险公司扣除了丁妻从工会得到的互助补贴，只对剩余部分的医疗费用给予报销。消费者对此十分不满。

　　典型条款：　　《个人住院医疗综合保险附加特约条款》　　第七条：“保险给付削减。若因意外伤害或疾病所致住院费、住院手术费和医院杂项费可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其他福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限……”

 　　点评意见：　　投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助，是两个不同的法律关系，二者没有必然联系。投保人在这两个法律关系中，分别履行了义务，就应当享有相应的权利。投保人从互助补贴中受益不能作为保险公司减免自己责任的理由。

　　商业医疗保险分为定额给付型和费用报销型两种。条款中涉及的住院费、住院手术费和医院杂项费都是费用报销型医疗保险。对此，如果适用补偿原则只给以部分报销，必须在订立合同时明确告知消费者，由其自愿选择是否投保。如未进行明确说明，根据《保险法》的有关规定，合同中关于保险人责任免除的条款不产生效力。

　　按照公平原则，合同双方的权利义务是对等的。但根据该条款，参加了社会医疗保险的被保险人，除需交纳同样的保险费外，却只能报销剩余部分的医疗费用。保险公司通过特约条款的设置减轻了其保险责任，而并未就适用特约条款的一般受众的保费采取相应调整，既不公平也不合理，违反了保险合同的最大诚信原则。对于有社会医疗保险的被保险人，保险公司如果只给予部分报销，还应遵循公平互利的原则，设置合理的保险费金额。

　　此条款题目为：保险给付削减，内容却规定的是补偿原则，用词过于专业，常人不易理解；对于被保险人可能获得的补偿范围规定得又十分宽泛，且不明确，易产生理解上的歧义。根据《保险法》规定，对于保险合同的条款有争议时，应做有利于消费者的解释。

　　文字口头双限制　　住院津贴难求偿　

   　问题：　　消费者王先生于２０００年９月１２日向××保险公司投保《住院××保险》，依据本保险，王先生如因病或遇意外伤害住院治疗，保险公司将给付王先生“每日住院津贴”５０元，每保险年度最多给付１８０天。２００１年１１月,王先生突发脑部出血住院治疗，保险公司确认为“疾病属保险责任”，但当王先生向保险公司申请住院医疗津贴给付时，保险公司仅同意对其申请的每次住院天数“延长１０天”，并被告知：此后每１０天凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，但由于医院不愿意每１０天开具一次诊断证明，致使王先生申请赔付时，有３０天时间无法申请赔付。

　　典型条款：　　××保险公司《住院××保险条款》　　第七条：“……在本合同有效期内，本公司承担以下保险责任：　　一、一般住院医疗津贴：被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人住院天数支付住院医疗津贴。每次住院的绝对免赔天数为３天，即：住院医疗津贴给付天数＝实际住院天数－３天。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为１８０天。”

 　　第八条：“住院医疗津贴给付限制：“被保险人每次住院天数须超过１５天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过１５天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津贴给付以１５天为限。”

　　点评意见：　　被保险人因病住院，住院天数应由医生诊断后决定，保险公司只能对此进行“核实”，核实后属于保险责任的必须依法赔付。但《住院××保险条款》第八条中，这种进行核实的“义务”却被保险公司擅自改变为自己的一种“权利”，即：只有保险人“同意”，才对被保险人超过１５天的住院天数部分给付住院医疗津贴，保险公司由此获得了对承担保险责任住院期限的单方决定权。根据《保险法》的规定，按照合同规定给付保险金是保险人的法定义务，《住院××保险条款》第七条中对于每保险年度最高给付天数已有规定，最多为１８０天，只要不超过此限制，凡属于保险责任的，保险人都应据实给付住院医疗津贴。除非确有证据证明住院天数超出被保险人医治疾病的实际需要，否则，保险人不能以单方制定的格式条款免除自己责任、加重对方责任。

　　依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，受到法律保护。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。在该《住院××保险条款》及消费者签署的有关文件中，并无每１０天要凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，否则不予理赔的规定。保险公司在合同之外擅自增加口头规定，对消费者不具约束力。保险公司以此拒赔，违反了合同义务。

　　理赔须知事后给　　自我免责无效力

　　问题：　　一些消费者反映，有的保险公司在签订保单时，只提供保险单，对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者，并以此为依据少报医疗费。山西省芮城县冯某于２００２年６月向××保险公司投保了××全家福保险。理赔时，保险公司才出示《保户理赔须知》，并左扣右减最终只给报销６０％的医疗费。江西万载县一消费者投保××定期保险，包括附加住院医疗保险，在合同有效期内因病住院，理赔时，保险公司以公司有内部政策性文件为由，拒绝支付大部分医疗费。

　　典型条款：　　一、××公司××全家福保险条款　　第一条：××保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、被保险人名单、其他书面协议构成。

　　第三条：保险责任。被保险人在乡以上（含乡、镇级）医院治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，在人均医疗保险金额范围内，按８０％的比例给付医疗保险金。　　二、××保险公司《保户理赔须知》　　３．凡意外事故须到定点医院治疗，请注意以下规定：　　（１）门诊处方：常用口服药，每张处方不得超过三天用药，药量依常规药量为标准。输液每张处方依一天量为标准。　　（２）住院处方：按医嘱，出院带药不得超过三天量（口服和输液同门诊）。　　（３）凡门诊和住院治疗，以普通药品予以报销，高效药、滋补药、保健药、进口药一律不报。　　（４）治疗费、检查费中每次Х光检查不超过６０元，ＣＴ等高精密仪器检查费不予报销＜画线部分为保险公司手写修改＞。

　　注：近期不报针剂药、近期不报口服药。

　　点评意见：　　保险合同的构成不仅是保险合同条款本身，还包括与保险合同密切相关的其他文件，如：《保户理赔须知》、保险公司理赔规定等，这些文件、规定大多涉及保险人的责任免除，与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关，是出险后理赔的重要依据，在签订保险合同前，保险人必须提供并作明确说明。如事前未出示，或未进行明确说明，根据《保险法》规定，有关保险人责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司在合同之外，强迫消费者接受事先不知道的规定，并据此减免自己的保险责任，违反了合同义务，严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权。

　　保险公司及其工作人员隐瞒与保险合同有关的重要情况，不告知投保人《保户理赔须知》等相关规定致使其经济受损的，应负相应的法律责任。

　　在保险实务中，一些保险公司不仅明示保险合同书的构成要件，以显著字体提示涉及双方权利义务的内容，还规定在订立保险合同时，所有保险合同文本及其相关文件（包括《保户须知》、《保户理赔须知》等），只有由投保人签名认可方可生效，这些做法有助于防止保险代理人的隐瞒行为，减少理赔纠纷，应予提倡。