陈某某于1998年11月28日在某保险公司处购买终身人寿保险两份，交费期终身。投保后，陈某某自1998年开始至2000年间依照合同规定交纳保险费，每次交费790元，合计交费3950元。2003年1月21日，陈某某因患病前往医院治疗，后因病危转送省人民医院抢救。经省人民医院诊断，陈某某系患败血症、重度粒细胞缺乏症。经抢救治疗后，陈某某病情有所好转并出院。出院之后，陈某某认为其所患“败血症、重度粒细胞缺乏症”系双方保险合同所约定之“重大疾病”，其住院治疗期间也曾因病情危重而导致经治医院下发过“病危通知”，遂根据合同向保险公司申请重大疾病保险金。同时，陈某某提交慈善医院所出具的证明以及省人民医院的“病危通知”证明其所患疾病为“重大疾病”。保险公司经审核认为，保险合同中的“重大疾病”种类均明确列于保险条款，其中并不包括“患败血症、重度粒细胞缺乏症”，同时，陈某某所患疾病也不属于条款所列的“疾病末期”，故拒绝给付重大疾病保险金。陈某某不服，遂起诉至法院。

案件历经两审，两级人民法院均认为，保险合同为双方的真实意思表示，为合法有效。本案的争议焦点在于对“重大疾病”的理解。根据保险法的规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。因此，本案中的“重大疾病”应该被视为保险事故。保险条款中明确列举了“重大疾病”的种类，其中并不包括“患败血症、重度粒细胞缺乏症”。因此陈某某所患疾病是否属于保险条款所称之重大疾病，要看其严重程度是否达到了保险条款中的“疾病末期”。根据保险条款“疾病末期”的表述“被保险人经本公司认可的医院诊断确定为严重疾病末期，并经本公司医生认定其所患疾病依现有医疗技术无法治愈且根据医学及临床经验其平均存活期间在六个月以下”，陈某某所患疾病虽然严重，甚至可能危及生命，但是经治疗已经出院，其主要指标均已经恢复正常。因此不能认定陈某某所患疾病属于保险条款“疾病末期”的范围，故判决陈某某的诉讼理由不能成立，并由其承担相应诉讼费用。

在人身保险产品中，“重大疾病保险”是保险公司经常提供的一类保险。与普通的以住院花费为补偿目标的住院型保险不同，重大疾病保险所保障的，是当被保险人在患了条款所规定的相关严重疾病之后，为被保险人提供定额的经济补偿。其所补偿的范围主要在于以下两个方面：其一、由于疾病严重而带来的巨额医疗费用支出；其二、因被保险人患病所带来的收入损失，且这种损失具有不可恢复的性质。正是因为重大疾病保险的上述特点，实务中该类保险所涉及的病种，一般极为严重并具有不可逆转性。保险条款中也会对各种疾病的给付条件进行严格的限制，其目的在于保证被保险人所患疾病的严重性和不可逆转性。

从上述重大疾病保险的特点可以看出，当被保险人罹患条款所列疾病并符合相应的给付条件时，为保险事故发生，保险人应该承担给付保险金的责任。一般情况下，因保险条款对病种、给付条件等规定较为清楚，通常不会发生争议。但是，正如本文案例，在某些公司的重大疾病保险条款中，将“疾病末期”也列为“重大疾病”之一。还有些公司将“疾病末期”列为人寿保险“提前给付”的条件，以体现对被保险人处于“生命末期”的“临终关怀”。而由于“疾病末期”定义的不周延，往往导致类似本文案例的理赔纠纷。笔者认为，且不说对于被保险人是否处于“疾病末期”由“本公司的医师”说了算的描述方式客户的感受以及该条款法律上的效力如何，就该“疾病末期”的定义本身至少在以下几个方面就值得探讨：

首先，“被保险人经本公司认可的医院诊断确定为严重疾病末期”的说法，一方面在语法上，“疾病末期为……严重疾病末期”为循环定义，没有实际意义。另一方面也与临床医疗实务不符，因为“严重疾病末期”并非临床诊断的一种，实务中并不存在某种疾病被诊断为“严重疾病末期”的情况。

其次，目前，某种疾病在医学上是否“无法治愈”并无判断标准。而医生的职责在于尽量施救以挽救病人生命或者恢复病人健康，并不会、也不可能就某种疾病在当前的医疗技术条件下是否可以治愈进行认定。因此，所谓“并经本公司医生认定其所患疾病依现有医疗技术无法治愈”的提法也不成立。

其三，因个体差异以及治疗情况的差别，某种难以治愈疾病的“存活期”现实中难以进行统计。据笔者观察，也没有发现行政管理机构或者研究机构对疾病的存活期进行过统计和整理。因此，所谓“平均存活期”在临床上并无参照标准。而即使存在“平均存活期”的参照标准，但既然是“平均”的存活期，则患病者过了该平均数仍然健在就应该在情理之中。

最后，从各类重大疾病病种的描述看，均有一个明确的判断标准。而上述关于“疾病末期”似是而非的描述，并未给人以客观判断的标准。在这种情况下，如果对方能够证明其所患的疾病曾经达到过极为严重的程度，而且存在过不可逆转的可能性，就应该可以判断为“疾病末期”。而对于上述案例中原告所提供的“病危通知”，在保险公司无证据证明其为虚假或者有相反证据证明该“病危通知”为医生误发的情形下，一定程度上应该可以作为支持原告主张的理由。

从上面的分析可以看出，本案中保险公司所定义的“疾病末期”，并没有妥当的体现出重大疾病保险中所列重大疾病应改为“极为严重且不可逆转”的特性，而更多的描述了被保险人曾经出现过的一种疾病状态。照此理解，只要被保险人事后有相关证据证明曾经出现过“疾病末期”的状态，保险公司就应该根据保险合同的约定进行理赔。因此，上述保险条款关于“疾病末期”的约定在实务中产生纠纷是在所难免的。而尽管两审法院的判决都支持了保险公司的主张，但法官的判断明显兼顾了维护保险经营秩序、重大疾病保险原理以及临床上“病危通知”的特点等方面的因素，而较少考虑条款本身的非科学性。

笔者认为，重大疾病保险既然是针对“极为严重且不可逆转的疾病”所提供的保障。为有效避免保险纠纷的产生，保险条款应该对责任范围内的疾病种类和严重程度（赔付的条件）进行明确约定。如果担心随着时间的推移，疾病谱发生变化而导致保障不充分，也可以在合同中明确约定改变疾病种类和保险费调整的条件和规则。当然，这些做法有待于保险公司保险经营技术的进步和保险监管规则的完善。

                                    作者：张绍阳