307种药物列入基本药物目录的消息18日公布后，作为此次医药改革的对象——基层医疗机构，在认可其对老百姓带来看病实惠的同时，更多的是表达了一些忧虑。

　　上海多家社区卫生中心院长告诉理财一周报记者，卫生部新政策的指导精神在于全面监控和管理医药体系，“然而，药品‘零加成’的背后实质是地方财政为医院日常开支买单，财政有没有能力和意愿，决定了方案最终实现的程度。”

　　医院收支难平衡

　　按照本次国家基本药物制度改革的要求，在未来，目录中的307种药物必须做到“零加成”，即医院的药品售价与进价保持一致，以保证居民能享受“平进平出”的廉价药。而按目前医疗价格政策规定，医院可以施行药品“顺价加价”的办法，即医院可以在进药价格上加价15%再出售。

　　此外，在基本药物制度中，由于各省级政府负责集中、网上公开招标采购基本药物，并统一配送，因此在药品流通环节有望减少10%的成本。

　　根据以上两点，国家卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏表示，公众在基层医疗卫生机构购买基本药物，价格至少便宜25%。

　　不过，在老百姓得实惠的同时，基层医院的经营者们感受到的却是医院的生存压力。一位街道社区卫生服务中心院长告诉理财一周报记者，“零加成”的药品出售方式，让医院的很多成本无法消化。

　　事实上，早在2007年12月28日，全市232家社区卫生服务中心就全面实施了166种基本药品零加成政策。但在166种药品之外，医院仍有权在药品上加成15%销售。

　　据这位街道社区卫生服务中心院长介绍，社区卫生中心配备的药品一般在400到500种，具体根据社区服务的居民多少有所不同，“目前，166种‘零加成’药是规定死的，医院只能实行，但药品储存需要费用，四五个药剂师要发工资奖金，还有日常水电费，加起来就有几十万元，这些费用从哪里来，只有靠166种药物以外的药品加成来出，现在勉强可以打平。但如果307种药品都要实行‘零加成’，初步预计每年就有100万元左右的缺口，无法做到收支平衡。”

　　担心地方财政承担能力

　　地方机构或会变通

　　如果基层医院收支不平，国家基本药物制度改革又该如何推进呢?

　　事实上，为了保证基本药物“零加成”能够在基层医院推行，从2007年末，“收支两条线”的模式就在上海基层医院开始实施。

　　所谓“收支两条线”，具体而言就是医疗机构的收入全部上缴政府，而其支出全部再由政府下拨。换句话说，医疗人员的收入与医院经营收入无关。这样做的好处在于，避免医院为赚取高额报酬而乱诊断、乱开药，同时医院也无需为药品“零加成”造成的收支不平而担忧。

　　然而，在谈到“收支两条线”的具体实施情况时，某社区卫生中心党委副书记向理财一周报记者道出了隐情。“现在医院实行收支两条线，真正掏钱的还是区财政。”

　　他表示，由于经济危机的影响还未退去，未来307种药“零加成”之后给医院造成的缺口，财政有没有这个能力来补是一个大问题。

　　“上海各个区情况差异很大，比如卢湾区总共只有四五家社区卫生中心，未来实施307种药物‘零加成’之后，一年财政大约500万元缺口，这样的缺口区财政或许还有能力支付;而像浦东新区有十几家社区卫生中心，流动人口也数全市最多，全区基层医院总共的财政缺口至少1000多万元，如此大的财政压力，区政府有没有能力和意愿来补贴还是未知数。毕竟地方财政的经费有很多用途，比如招商引资、文化教育，用于医疗体系的还是小部分。”

　　另一位社区卫生中心的院长也持有类似的观点，她告诉记者：“从现在下发的实施意见来看，都是原则性的要求，未见细则，所以，今后307种药是否全部配齐，还很难说。尤其是一些财政能力比较差的乡镇，很可能会采用一些变通的办法。”

　　上海某区卫生局副局长在接受理财一周报记者采访时也表示：“虽然卫生部要求从9月21日起开始在基层医院逐步实施新的基本药物目录，但许多现实问题可能还需要时间解决。对于区财政上可能产生的压力，有没有相应的解决办法，目前上级单位还没有明确的文件下达，医院到底如何配备药物现在确实还不好说。”

　　二级医院生存状况

　　将遭遇挤压

　　作为基本药物制度改革的先行举措，“收支两条线”已经在上海的基层医疗体系全面铺开，然而，随之而来的“副作用”也改变了许多医院的生存现状。

　　一方面，随着基层社区卫生服务机构对未来药品价格下调，居民选择到社区就医的比例将大大提升，而另一方面，由于一级医院“收支两条线”，而二级医院则靠盈利生存，这些经营管理上的区别在各级医院之间产生了很大的影响。

　　“二级医院的日子会变得越来越难过。”处于闹市区的某二级乙等医院副院长向理财一周报记者讲述了自己的担忧，“我们医院和社区卫生中心几乎是一街之隔，但病人数量却差很多，据我所知那边每日门急诊大概有1000人，而我们二级医院却只有差不多600人。”

　　据他分析，原因是多方面的，比如一级医院不收挂号费，报销比例高等等，“可以预想未来在社区卫生中心实施307种药品‘零加成’之后，他们的药比我们便宜15%以上，将会有更大的竞争优势，会进一步挤压我们二级医院的生存空间。”

　　社区医院或将“推脱”病人

　　“不过，国家想通过基本药物制度改革及其配套措施，让更多的人去基层医院就医、减少医药开支的做法，也有可能遇到阻力。”某二级甲等医院副院长在看待未来发展变数的时候， 却给出了另一种解答。

　　她表示，社区卫生中心“推托”病人的情况也开始出现，“至少，在最近半年多的时间，我院门急诊数量呈上升趋势，本月每日急诊人数曾破天荒地超出300人次，门诊医生反馈的信息是，很多病人都是被社区医院‘推’过来的。说起来就是那些病一级医院没有设备、没有条件，看不了，一推了之。”

　　上海市某区卫生局副局长在接受理财一周报记者采访时表示：“在现在实施的‘收支两条线’模式下，目前，社区卫生中心是通过考核指标完成情况来核定其业绩的，指标包括完成一定数量的门诊就诊人数、住院人数、化验检查人数等，超过指标的医院就能拿到相应的拨款。”

　　这意味着，按照这种方式，只要完成相应指标之后，基层医院就能做到“旱涝保收”——不管来看病的人数多少，不管能不能从卖出药品中获利，都有拨款可拿。

　　因此，从主观意愿上讲，社区卫生中心很可能就缺乏主动为病人服务的动力。

　　不过，这位卫生局副局长也表示，未来，随着《国家基本药物目录(其他部分)》的扩展，将配合公立医院改革试点尽快制定出台，所以基层医院与二级医院之间的差异也将得到一定的弥合。