一个新加入保险公司的理赔调查人员问我，每一起理赔调查费用是多少？我说尽可能少用。这个人不理解，问使用100多元钱能调查出几万元理赔欺诈案件吗？这不是鸡蛋碰石头吗。而我认为，理赔调查案件的费用率和拒赔率是反映一个调查人员能力的数据，当调查人员使用少量调查费用，换回大量本不应支付的赔款，体现的是调查人员的技巧和水平。

　理赔调查和理赔费用关系一般来说要符合下列原则：成本效益原则；重点调查原则；统筹规划原则。 

　　成本效益原则 

　　每一家保险公司都是追求利益的金融企业，特别是近两年，保险公司在上市和盈利的压力下，更注重成本的控制，理赔调查也不例外，也要注意投入与产出的关系，除考虑调查成本与赔付的金额的关系外，还要制定调查最佳路线和计划。 

　　例如，笔者处理的一个理赔案例。李某，男，40岁，2005年10月投保养老保险5万和附加住院医疗保险1份；2005年12月因肝硬化、肝腹水住院，出院后向保险公司申请理赔。理赔调查人员考虑投保2个月就出险，而且是慢性病，对李某治疗医院和居住地进行调查。第一天调查没有查到李某的既往治疗情况，调查人员没有马上离开，而是考虑了一个周全的调查方案，对附近地区做了认真走访，选择了最佳路线和重点走访人员，并对医院的检查科室做了大量调查，查出李某在2001年已经通过B超查出有肝硬化的事实，李某属于带病投保，严惩违反告知义务，依据《保险法》条款规定，做了拒赔，并解除了保险合同。 

　　重点调查原则 

　　现在大多数保险公司理赔人员采用的调查标准为：1.需要现场调查的；2.在同一保险事故死伤三人以上的或者在社会上有重大影响的；3.预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型给付1万元、医疗津贴型给付超过常规住院时间的；4.合同成立2年内死亡，且给付金额在1万元以上的；5.难以用客观指标、仪器确定残疾的；6.重大理赔案件给付后需跟踪调查的；7.疾病的愈后期明显大于合同期限的；8.疾病的病程明显高于保险合同期限的；9.存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其他责任免除可能的；10.出险原因与结果不相符的；11.有挂床住院、不合理用药的、不合理检查可能的；12.上级理赔人员认为有必要进行调查的。 

　　比如，某女教师，投保住院津贴型保险，住院每天可理赔100元保险金。她因胃炎住院，从7月10日一直住到10月10日左右，住院90多天，住院期间花费5000多元。经过调查人员多方调查，发现该女教师开始10天左右按要求在院治疗，后来就每天上午到医院口服药物，或做了检查就回家，有时甚至不去医院，在家看电视、打牌，不符合保险合同要求每天12小时以上在医院住院治疗情况，属于挂床住院。当地住院费用每天仅10元，而且投保人有社保，调查人员认为该案属于超常住院。因此，一般理赔要根据实际情况，重点调查，可以节省费用和人力，不能笼统进行。 

　　统筹规划原则 

　　在理赔调查实务操作中，一次性调查成功的不是很多，许多案件调查中原先制订的调查计划可能存在漏洞，这时就需要分析，对调查计划做及时调整。 

　　如许多重大疾病死亡案件，可能提供的信息是错误的，不完善的，原先检查和治疗的医院是异地或其他姓名，这就需要理赔调查人员在理赔调查过程中有新发现，随案情发生变化及时调整计划，还要确认有无忽略的线索。 

　　例如，张某投保意外伤害保险3万元，2006年2月意外死亡，根据其亲属提供材料为张某乘坐别人摩托车摔伤死亡，理赔调查人员开始对医院、交警队和相关人员调查，没有发现异常之处，后来理赔人员发现医疗前1个小时开出的化验单为无名氏，与描述乘坐别人摩托车出险存在疑点。理赔人员改变调查路径，最后查出张某为自己无照驾驶摩托车出险，张某亲属中有交警队人员，帮助张某的妻子提供了虚假的材料，这次理赔调查用了100多元的调查费用，将一个看似没有漏洞的意外险索赔给予了拒赔。