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为“新医改”的重要配套措施之一，城乡居民大病医疗保险施行已满周年。这项政府向商业机构购买公共服务的尝试在过去一年呈现“有喜有忧”的格局。

一方面是参保人员持续增加，政策受益面扩大；另一方面是部分地区筹资水平与保障水平不匹配，商业保险机构盈利空间过窄，制度的可持续性堪忧。

筹资水平不尽如人意

据中国社科院世界社保研究中心统计，截至2013年8月24日制度实施一周年之际，全国共有27个省份出台了城乡居民大病保险实施方案。

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

根据发改委、卫生部等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），大病保险保障对象为城镇居民医保和新农合的参保（合）人。

与城镇职工医疗保险相比，城镇居民医保和新农合的报销比例过低，易导致“因病返贫”。《意见》出台的目标是力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，规定大病保险补偿实际支付的比例不低于50%。

《意见》下发一年来，各地执行情况苦乐不均。除青海等少数省份实现了制度的全省运行，全国大部分省份仍然以局部试点为主，制度的覆盖面有限。

国务院医改办原副主任徐善长在24日中国社科院世界社保研究中心举办的大病保险座谈会上表示，筹资水平是大病保险制度一个非常关键的指标，直接影响到起付线和政策的实施效果。但实践中这一指标落实得不理想、一些地区筹资水平偏低。

按照制度设计，大病保险并不需要参保人另外交纳保费，而是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，这两项基金有结余的地区利用结余来筹集资金，结余不足或是无结余的地区则多渠道筹资。

从各地出台的方案来看，除青海、吉林的筹资水平较高达到50元以上，大部分地区的筹资水平并不高，比如最新出炉的武汉市方案规定城市居民筹资标准为27元、农村居民筹资标准为24元，辽宁省规定城镇居民不低于20元、农村居民不低于15元；还有一些地区以当地城乡居民当年医保筹资标准的5%或6%来制定标准，筹资水平亦过低。

徐善长表示，地方政府没有必要担忧筹资水平过高引发制度不可持续，大病保险是医疗保险制度的拓展和延伸，基本医保的制度设计可以支持大病医保的筹资水平。去年曾测算大病保险筹资全国平均水平应为40元，发达地区和欠发达地区有所不同。

江苏省苏州市社会保险基金管理中心主任谭国明表示，近年来虽然对苏州医疗保险的结余率做出了严格控制，但仍然足以支付每人30元的大病保险保费。同时为了增加政府在大病医疗的责任，苏州财政在30元的基础上再支付每人10元。“这也是实现大病保险多渠道筹资的一种尝试。”

徐善长还表示，筹资水平与保障水平密切相关，不同地区之间的保障水平差距过大，有些地区起付线为5000元，而有些省份则达到了20000元。在他看来，起付线高到两万以上，政策效果将不明显，也难以解决因病返贫的问题。

保险公司盈利空间有限

城乡居民大病医疗保险是继上世纪90年代“旧农保”之后，政府再一次向商业保险公司开放社保领域，进行政府购买公共服务的尝试。

《意见》规定，城乡居民大病保险的承办采取向商业保险机构购买大病保险的方式，卫生、社保、财政等部门制定筹资、报销、补偿等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业机构。

一位熟悉地方医保运行的业内人士向本报记者透露，一些地方政府并不愿意把这项业务交由商业机构来办，一些地区还出现了社保和商保相互争夺的局面。

社保部门不愿意放手的原因：一是他们认为自己可以做；二是他们认为社保经办机构不能提取管理费，而商业保险公司可以提取管理费，因此会有不平衡。

徐善长认为，地方政府必须尽快转变观念，《意见》的目的就是要在公共服务领域引入竞争机制，从而提高公共服务的效率。

谭国明认为，随着社会保险覆盖范围的扩大和服务项目的增多，社会经办机构无限制地扩大规模，无限制地向财政要钱和编办要人员编制是不可能实现的，引入商业保险机构是有必要的。

虽然引入了商业保险机构参与，但是大病保险仍然具有较强的政策性，需要针对商业保险机构的盈利率做出相关限定。

《意见》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。

中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉认为，在实践中一些地方政府对于“收支平衡、保本微利”认识得不够全面，不认可商业保险公司必要的经办费用和盈利。

由于缺乏精算数据，保险公司在承办过程中可能出现收益的旱涝不均。

李玉泉还表示，商业保险公司在参与政府招标以及承办大病医疗保险的过程中需要支付的成本过高，不仅需要交纳投标保证金，中标之后还需交纳数额庞大的履约保证金。他透露在近期的一次招标中，保险公司需要交纳的这些费用高达800万，这笔钱要无息存放三年、履约完成之后才能退还保险公司。