春节假期一结束，2月8日，国家卫生计生委发布通知，要求2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作。然而这边厢政府在加速大病保险试点，那边厢的承保险企却“叫苦不迭”。面对业务亏损，大病保险试点该何去何从？

卫计委：大病保险加速

2月8日，国家卫生和计划生育委员会官方网站公布了《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》，通知要求2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。

就在通知公布之前，2月7日国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，决定合并新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险，建立全国统一的城乡居民基本养老保险制度。

其中涉及到医疗保险的合并，对此国家卫生计生委宣传司副司长、新闻发言人姚宏文表示，卫生计生委已经对新农合做了新部署，推进新农合基金购买城乡居民大病保险试点工作，做好与基本医保大病保险制度的衔接。

城乡居民大病保险，是指在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

《指导意见》指出，利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险。据人社部统计，截至2013年10月下旬，全国已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。

承保险企：难免亏损

然而大病保险推行一年半以来，商业保险机构却“叫苦不迭”。作为惠及普通百姓的保险产品，大病保险诞生之始就要求商业保险机构秉承“保本微利”的原则，但实际操作下来，一些险企在该业务上“保本”尚难，更别提 “微利”了。

“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损”，多位保险公司人士表示。中国人寿2013年中报财务数据显示，公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元，利润总额为人民币－0.75亿元。

北京高华证券分析师马宁认为基本大病保险业务尚处于发展早期，大病保险可能不会在短期内实现盈利，并可能需要相当规模的资本投入。积极参与该业务的保险公司主要为几家大型上市保险公司，如中国人保集团、中国人寿和中国太保。

截至2013年8月底，中国人保健康承办的大病保险项目为21个，覆盖10个省份的21个地市，人保财险已中标的省级和地市级大病保险项目达到16个。中国太保则已在5个省市8个地区承接了大病医疗项目。

人保健康团体保险部总经理邱彬表示，“从整个政府委托业务看，我们的承保利润是正的，这在做大病保险的保险公司中算是很不容易的了”。从行业情况看，医疗费用管控的难度依然很大，风险也较高。其他保险公司面临大额赔付支出，亏损缺口已引起全行业的关注。

亏损谜题优势难发挥

大病保险业务亏损的难解之处在于产品本身就是一个微利产品。寿险产品专家丘斌斌告诉21世纪网，从目前商业保险市场上看，这类产品大概是10%的利润率，而政府集中采购时，价格如果不足市场价的80-90%，商业保险公司毫无疑问会亏损。

大病医保制度设计之时，国务院医改办针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%至0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用过20万元的个案一年不超过五例。并由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。

但在实际操作中，由于是地方政府分别招标，一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守，部分地区医保基金结余又有限，结果导致现实中的预算水平较低。此外保险机构间的恶性竞争也进一步压低筹资水平。最初《意见》出台之时测算为40元，而现在通常为人均20元至30元钱。

另一方面，近年来，一方面由于环境和食品污染，重大疾病发病率上升；另一方面随着检测水平提高，原本要到晚期来可能查出的疾病可以在早期查出来，大病赔付急剧上升。

原本由商业保险机构承办大病保险，是看中了此举可以充分发挥商业保险机构的专业特长，加大对医疗机构的制约力度，提高医疗费用的核算准确度。但实际情况是，由于医疗控费手段缺乏，保险公司面对的是难以控制的风险。“在理赔时不够严格，也是这项业务亏损的一大原因”，丘斌斌表示。

据了解，当下商业保险公司最主要的控费手段是加强核查力度，或通过影响地方政策，以限病种、限价方式控制支付风险。但在许多地区，保险公司很难对医疗机构进行干预。

科学方式商业规律

面对亏损局面，分析人士认为，政府与商业保险机构需要联手解决。“要按照科学的方式，通过商业保险的规律去运作大病保险”，丘斌斌向21世纪网介绍，“制定合理的费率，加强核保”，在“保本微利”的原则下留出保险公司的运作成本。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏则表示，政府也需要给予商业保险更大市场空间，刺激竞争。“政府应该扮演的是监管者角色，在医疗救济领域保基本就足够了，留下更多的补充险空间，由商业公司来操作，无论是压力、效率还是管理上，都会有根本性改变”。

虽然总体局面是亏损，但在大病保险的探索中，也不乏优秀的范本。比如北京的平谷地区，商业保险公司和政府经办机构联合办公，建立规范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准。保险公司对医院的违规支出进行核查，超支项目医保拒付。

而在风险共担机制上，广东湛江模式的盈亏分担，确定为保险公司在3%的水平上实现保本微利，超过部分50%划入基本医保基金，超支部分则要承担50%。江苏太仓模式则是保险公司首先获得4.5%的经办服务费，在此基础上，与政府共担盈亏。